Asl e Medici di medicina generale insieme per garantire l’assistenza appropriata sul territorio e dare avvio a un sistema di cure in grado di prendere in carico i pazienti cronici e i soggetti fragili, anticipandone la richiesta di prestazioni.
E’ questa, in breve, l’innovazione che la Asl Lanciano-Vasto-Chieti si accinge a introdurre attraverso una profonda riorganizzazione dell’assistenza sanitaria territoriale, come previsto, fra l’altro, dal nuovo Patto della Salute del Ministro Beatrice Lorenzin.
Il nuovo programma assistenziale, che prevede una fase sperimentale nel Sangro-Aventino e nell'Alto Vastese e che sarà realizzato nel 2015, è stato presentato nel corso di un workshop intitolato "La salute cerca casa in montagna. Dall'assistenza alla cura: nuovi servizi per le aree interne" che si è svolto a Lanciano, presso l'Auditorium “Gennaro Paone” della Banca popolare dell’Emilia Romagna, alla presenza dell'assessore regionale alla Programmazione sanitaria, Silvio Paolucci.
La nuova organizzazione dell’assistenza territoriale introduce un cambio radicale nell'approccio con i pazienti affetti da patologie croniche e, in generale, con i soggetti fragili, che saranno gestiti secondo gli orientamenti della medicina d'iniziativa. L’innovativo modello organizzativo comporta, infatti, la presa in carico completa e proattiva delle cronicità e delle fragilità, individuate incrociando dati e informazioni a disposizione della Asl (consumo di farmaci, ricoveri in ospedale, prestazioni specialistiche per ciascun assistito). Sulla base di queste informazioni saranno, quindi, gli infermieri e i medici della Asl, oltre ai Medici di medicina generale, a contattare il paziente e a programmare insieme a lui un percorso diagnostico e terapeutico, senza aspettare che sia l’utente a recarsi negli ambulatori attivi sul territorio. Questo sistema, pertanto, permetterà di assumere la gestione diretta di una fascia di popolazione, anticipandone i bisogni. Diabete, bronco-pneumopatie, scompenso cardiaco e tumori: queste le patologie croniche che disegnano l'area della fragilità, differenziata in base al livello di rischio e di autosufficienza del paziente.
I capisaldi della nuova organizzazione saranno gli ambulatori infermieristici e le Unità di cure primarie: i primi avranno il compito di “gestire”, nel vero senso della parola, i pazienti, organizzando una risposta assistenziale preventiva attraverso la chiamata personale, finalizzata a favorire la programmazione di interventi socio-sanitari differenziati in base al livello di rischio. Le Unità di cure primarie saranno invece il luogo, fisico e virtuale, in cui Medici di medicina generale e operatori Asl lavoreranno insieme per organizzare ed erogare le prestazioni assistenziali in funzione delle esigenza della popolazione.
La mappa disegnata dalla Direzione aziendale della Asl parla di una popolazione residente nelle aree interne pari a 55.792 unità nel territorio Sangro-Aventino e 18.730 nell'Alto Vastese, dove i fragili sono stimati tra il 48 e il 49% della popolazione. Ne deriva una spesa media pro capite di 20.000, 9.500 e 4.500 l'anno rispettivamente per i pazienti di alta, media e bassa fragilità.
In questo scenario diventa efficace la sinergia messa in campo da medici di medicina generale e infermieri per dare vita a una struttura in grado di offrire a livello territoriale una risposta efficace attraverso la continuità delle cure e una reale integrazione con l'ospedale.
Diverse le attività assicurate dal nuovo modello organizzativo dell’assistenza territoriale: attivazione di tre presidi della fragilità nell'Alto Vastese (Gissi, Castiglione Messer Marino e Celenza sul Trigno) e cinque nel Sangro-Aventino (Villa Santa Maria, Atessa, Casoli, Lama dei Peligni e Torricella Peligna), ciascuno composto di un ambulatorio infermieristico proattivo per l'attività programmata di presa in carico dei pazienti fragili e un ambulatorio medico in funzione 24 ore su 24. Attivazione di due postazioni territoriali di 118 con ambulanza medicalizzata h24 a Celenza sul Trigno (o Carunchio) e Castiglione Messer Marino. Integrazione dell'ospedale con la rete territoriale di riferimento e potenziamento della continuità. Ospedale di comunità a Villa Santa Maria e Casoli e creazione del registro delle fragilità.
«Si è reso necessario ripensare l'organizzazione dei servizi - chiarisce il manager Asl Francesco Zavattaro - per salvaguardare la presa in carico del bisogno, oltre che per ragioni di governance e sostenibilità del nostro sistema sanitario. L'ospedale attualmente si fa carico di circa il 30% della cronicità in regime di ricovero, offrendo peraltro un'assistenza sporadica e scarsamente pianificata, dettata il più delle volte da aggravamenti o complicanze. Abbiamo perciò progettato un modello - prosegue Zavattaro - che a partire dal prossimo anno integrerà medici e infermieri nella gestione di pazienti fragili e anziani, in modo da ridurre i ricoveri ospedalieri, gli accessi al Pronto soccorso e l'incidenza degli episodi acuti».